Załącznik nr 4 
do Zarządzenia Nr 1/2020
Burmistrza Miasta Zakopane
z dnia 02.01.2020   r.
W Z Ó R

UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓREJ MOWA W ART. 16 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA
2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)
nr ……………
pod tytułem: 
……………………………………………………………………………………......................, 
zawarta w dniu …………………………………………... w ………………............................, 
między: 
Gminą Miasto Zakopane – Urząd Miasta Zakopane, z siedzibą w Zakopanem przy 
ul. Kościuszki 13 (kod pocztowy: 34-500 Zakopane), zwanym dalej „Zleceniodawcą”, 
reprezentowanym przez:
1.	Agnieszkę Nowak – Gąsienicę – Zastępcę Burmistrza Miasta Zakopane
2.	Renatę Zielińską – Naczelnika Wydziału Spraw Społecznych i Zdrowia 
Za kontrasygnatą Skarbnika Miasta – Heleny Mamcarz
a 
………………………………………………………………………………………………….., 
z siedzibą w ……..........……………...................................................... wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem …………………, zwanym dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowanym przez: 
1. ……………………………………………………………………………………………….. 
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)
2. ………………………………………………………………………………………………... 
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)
zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* /ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym do niniejszej umowy, zwanym dalej „Zleceniobiorcą”. 
§ 1
Przedmiot umowy
1.	Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem: 
…………………………………………………………………………………….....…… określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę w dniu ........................................., zwanego dalej „zadaniem publicznym”, 
a Zleceniobiorca zobowiązuje, się wykonać zadanie publiczne na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz w ofercie.
2.	Zleceniodawca przyznaje Zleceniobiorcy(-com) środki finansowe, o których mowa 
w § 3, w formie dotacji, której celem jest realizacja zadania publicznego w sposób zgodny z postanowieniami tej umowy. 
3.	Niniejsza umowa jest umową o wsparcie realizacji zadania publicznego 
w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy. 
4.	Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 8 ust. 3. 
5.	Oferta oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań / harmonogramu / kalkulacji przewidywanych kosztów, stanowiące załączniki do niniejszej umowy, są integralną częścią umowy w ustalonym końcowym brzmieniu. 
6.	Osobą do kontaktów roboczych jest: 
1)	ze strony Zleceniodawcy: …………………………..............…………………………, 
tel. ……………………….., adres poczty elektronicznej ………………………...…..; 
2)	ze strony Zleceniobiorcy: ……...………………...…........................................., 
tel. ……………………..…, adres poczty elektronicznej ………………..………….. . 
§ 2
Sposób wykonania zadania publicznego
1.	Termin realizacji zadania publicznego ustala się: 
od dnia ............................ r. 
do dnia ............................ r. 
2.	Termin poniesienia wydatków ustala się: 
1)	dla środków pochodzących z dotacji: 
od dnia …………………… r. 
do dnia …………………… r.; 
2)	dla innych środków finansowych: 
od dnia …………………… r. 
do dnia …………………… r. 
3.	Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą, 
z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań/ harmonogramu/ kalkulacji przewidywanych kosztów, w terminie określonym w ust. 1. 
4.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa w § 3 ust. 1 i 4, zgodnie z celem, na jaki je uzyskał, i na warunkach określonych 
w niniejszej umowie. Dopuszcza się wydatkowanie uzyskanych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, na realizację zadania publicznego wyłącznie na zasadach określonych w umowie. Niewykorzystane przychody Zleceniobiorca zwraca Zleceniodawcy na zasadach określonych w § 9.
5.	Wydatkowanie osiągniętych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, z naruszeniem postanowień ust. 4 uznaje się za dotację pobraną w nadmiernej wysokości.

§ 3
Finansowanie zadania publicznego
1.	Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych w wysokości ...............................…….
(słownie: ……………....……………………………………………………………….),
na rachunek bankowy Zleceniobiorcy:
nr rachunku: .............................................................................................................., 
w następujący sposób: 
1)	w przypadku zadania publicznego realizowanego w roku budżetowym):

w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy w pełnej wysokości tj.:
………………. (słownie: ………………………………………………………….. )

2.	Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy. 
3.	Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 8 ust. 3. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o nowym rachunk i jego numerze. 
4.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego:
1)	innych środków finansowych w wysokości ..…………….....................................
(słownie: ………………………………............................................................... ); 
2)	wkładu osobowego o wartości ..................................... (słownie: ...……………. ); 
3)	wkładu rzeczowego o wartości ................................. (słownie: .....………..……).
5.	Całkowity koszt zadania publicznego stanowi sumę kwot dotacji i środków, 
o których mowa w ust. 5, i wynosi łącznie: ……………….…...… 
(słownie: …………………………………………………………………………… ), 
6.	Wysokość środków ze źródeł, o których mowa w ust. 5 oraz wartość wkładu osobowego oraz wkładu rzeczowego, o których mowa w ust. 5, może się zmieniać, 
o ile nie zmniejszy się wartość tych środków w stosunku do wydatkowanej kwoty dotacji. 
7.	Naruszenie postanowień, o których mowa w ust. 3–6, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości. 
§ 4
Dokonywanie przesunięć w zakresie ponoszonych wydatków
1.	Dopuszcza się dokonywanie przesunięć pomiędzy poszczególnymi pozycjami kosztów określonymi w umowie – jeżeli dany wydatek finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równy odpowiedniemu kosztowi określonemu w umowie, to uznaje się go za zgodny 
z umową wtedy, gdy nie nastąpiło zwiększenie tego wydatku o więcej niż wartość 3% otrzymanej kwoty dotacji. 
2.	Naruszenie postanowienia, o którym mowa w ust. 1, uważa się za pobranie części dotacji w nadmiernej wysokości. 
§ 5
Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego
1.	Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej zadania publicznego oraz jej opisywania zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. 
o rachunkowości (Dz. U. z 2018 r. poz. 395, z późn. zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych. 
2.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo-księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne. 
3.	Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1 i 2, uznaje się, w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego, chyba że z innych dowodów wynika, że część albo całość zadania została zrealizowana prawidłowo.
§ 6
Obowiązki i uprawnienia informacyjne
1.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do umieszczania logo Zleceniodawcy i informacji, że zadanie publiczne jest finansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy, na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania publicznego oraz zakupionych rzeczach, o ile ich wielkość i przeznaczenie tego nie uniemożliwia, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność. 
2.	Logo oraz treść wymaganych informacji Zleceniodawca przekazuje Zleceniobiorcy. 
3.	Zleceniobiorca upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, informacji 
o wysokości przyznanych środków oraz informacji o złożeniu lub niezłożeniu sprawozdania z wykonania zadania publicznego. 
4.	Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż 
w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o: 
1)	zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji; 
2)	ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.

§ 7
Kontrola zadania publicznego
1.	Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji oraz środków, 
o których mowa w § 3 ust. 4. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania zobowiązania, 
o którym mowa w § 5 ust. 2. 
2.	W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania publicznego, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego zobowiązuje się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. 
3.	Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno 
w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego. 
4.	Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również 
w siedzibie Zleceniodawcy. 
5.	O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski 
i zalecenia mające na celu ich usunięcie. 
6.	Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania 
i powiadomienia o sposobie ich wykonania Zleceniodawcy. 

§ 8
Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy
1.	Akceptacja sprawozdania i rozliczenie dotacji polega na weryfikacji przez Zleceniodawcę założonych w ofercie rezultatów i działań Zleceniobiorcy. 
2.	Zleceniodawca może wezwać Zleceniobiorcę do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia 24 października 2018 r. w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz. U. poz. 2057) Zleceniobiorca jest zobowiązany do dostarczenia sprawozdania w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 
3.	Zleceniobiorca składa sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 2, w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego. 
4.	Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdań, 
o których mowa w ust. 1–3. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy. 
5.	W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1–3, w terminie Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę do ich złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. 
6.	Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 5, skutkuje uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.). 
7.	Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 2, 4 lub 5, może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę. 
8.	Złożenie sprawozdania końcowego przez Zleceniobiorcę jest równoznaczne 
z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych. 
§ 9
Zwrot środków finansowych
1.	Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1 oraz uzyskane w związku z realizacją zadania przychody, w tym odsetki bankowe od przekazanej dotacji, Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego –	nie później jednak niż do dnia 31 grudnia każdego roku, w którym jest realizowane zadanie publiczne. 
2.	Niewykorzystaną kwotę dotacji przyznaną na dany rok budżetowy Zleceniobiorca jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1; 
3.	Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze: …………………………………………………………... .
4.	Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze: ……………………...………………………. . Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.
5.	Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na zasadach określonych w ust. 2–4. 
6.	Kwota dotacji: 
1)	wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, 
2)	pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości 
–	podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych. 
§ 10
Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron
1.	Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, w tym w przypadku siły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny 
(Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.), które uniemożliwiają wykonanie umowy. 
2.	W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 skutki finansowe 
i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określą w protokole. 
§ 11
Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę
1.	W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszej umowy Zleceniobiorca może odstąpić od umowy, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania dotacji, 
z zastrzeżeniem ust. 2. 
2.	Zleceniobiorca może odstąpić od umowy, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w terminie określonym w umowie. 
§ 12
Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę
1.	Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym 
w przypadku:
1)	wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania 
w nadmiernej wysokości lub nienależnie, tj. bez podstawy prawnej;
2)	nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego; 
3)	przekazania przez Zleceniobiorcę części lub całości dotacji osobie trzeciej 
w sposób niezgodny z niniejszą umową; 
4)	nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie; 
5)	odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniobiorcę w terminie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości; 
6)	stwierdzenia, że oferta na realizację zadania publicznego była nieważna lub została złożona przez osoby do tego nieuprawnione. 
2.	Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi 
w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami 
w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty. 
§ 13
Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji
1.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu. 
2.	Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca zobowiąże się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.
§ 14
Forma pisemna oświadczeń
1.	Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i mogą być dokonywane w zakresie niewpływającym na zmianę kryteriów wyboru oferty Zleceniobiorcy. 
2.	Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą wyjaśniane 
w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
§ 15
Odpowiedzialność wobec osób trzecich
1.	Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego. 
2.	W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca postępuje zgodnie z postanowieniami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
§ 16
Postanowienia końcowe
1.	W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1440, z późn. zm.). 
2.	W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. 
§ 18
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy. 

§ 19
Niniejsza umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz dla Zleceniobiorcy i jeden dla Zleceniodawcy. 

            Zleceniobiorca:	    Zleceniodawca:

	 

....................................................	........................................... 

ZAŁĄCZNIKI: 
1.	Oferta realizacji zadania publicznego. 
2.	Kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru lub ewidencji* / pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego*. 
3.	Zaktualizowany harmonogram działań. 
4.	Zaktualizowana kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania. 
5.	Zaktualizowany opis poszczególnych działań. 

POUCZENIE 
Zaznaczenie „*”, np.: „rejestrze* / ewidencji*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „rejestrze* / ewidencji *”.